記〒勤務先変更事項住所 ※その他に該当する事項の詳細について記入してください。事業所番号（会員番号）事業所名申請者名（ ）下記の事項に変更が生じましたのでお届けします。※該当の番号に○をつけてください。１．事業所の名称（変更後 ）２．事業所の所在地・電話番号（下欄に記入してください。）（※事業所の所在地と会員の住所が同一の場合、5にも○を付けてください。） ※１・２の変更の場合は、確認出来る書類を添付してください。３．代表者氏名（変更後 ）４．会員の氏名（変更後 ）５．会員の住所・電話番号（下欄に記入してください。）６．勤務先（下欄に記入してください。）７．会費口座振替金融機関及び、口座番号・名義人（口座振替依頼書添付）８．その他（ ） 年 月 日受付印公益財団法人足立区勤労福祉サービスセンター宛フリガナフリガナフリガナ※ご記入いただいた個人情報は、当該変更に係る処理以外には利用いたしません。※確認出来る書類が必要な場合あり45変 更 届
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