請求者電話銀本人が窓口受領すると受き領方法︵いずれか一つ選び記入してください︶行振込のとき代理人が窓口受領するとき令和 年 月 日領 収 書受付印領 収 書振 込 依 頼 書委 任 状万 千 百 十 円万 千 百 十 円どちらかに○印万 千 百 十 円整理番号※該当する項目に○をつけてください。※請求金額欄の訂正はできませんので、誤記入の際は全項目を別の請求書にご記入ください。普通・当座（足立区公社等 および文化・教養など指定店主催講座・教室受講料 資格取得 宿泊補助 託児サービス補助）※ご記入いただいた個人情報は、当該補助金支給目的以外には利用いたしません。※貯蓄預金口座への振込はできません。本店・支店入 力受 付銀 行信用金庫信用組合本・支店名フリガナ口座名義年 月 日受領者氏名金 額左記委任に基づき上記補助金を受領しました。令和 年 月 日受領者氏名請求者氏名令和 年 月 日※金額の数字の前に「￥」 を書いてください。※請求者名・受領者名などの 氏名欄は必ず自署による 署名をお願いします。（ゴム印などは不可）請 求 金 額会 員 番 号氏 名（日中連絡がとれる番号）子 の 氏 名※託児サービス補助のみ講座＆センター名・試験名宿泊施設名・利用施設名受 講 日・受 験 日宿 泊 日・利 用 日受 講 料・受 験 料旅行代金・利用料金上記の補助金を請求します。公益財団法人足立区勤労福祉サービスセンター宛上記補助金を受領しました。私は上記補助金の受領を に委任します。令和 年 月 日請求者氏名上記補助金を下記口座に振込んで下さい。金融機関名口座番号番号令和金 額令和 年 月 日39補助金請求書
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