日中連絡がつく電話番号￥￥￥代理人が窓口受領するとき受領方法︵いずれか一つ選んでください︶銀行振込のとき本人が窓口受領するとき請住所求者㊟請求者名・受領者名などの氏名欄は必ず 自署による署名をお願いします。（ゴム印などは不可）金融機関口座番号給付受付日給付コード対象者続柄備 考※請求書は請求 事由ごとに作成本 店支 店★添付書類は、写し可入 力受 付会員番号入会年月日 年 月 日上記給付金を受領しました。私は上記給付金の受領を に委任します。令和 年 月 日上記給付金を下記口座に振込んでください。令和 年 月 日令和 年 月 日普通・当座令和 年 月 日受領者氏名左記委任に基づき上記給付金を受領しました。令和 年 月 日令和 年 月 日氏名本・支店名給付対象日給付事由氏 名口座名義金 額氏名金 額請求金額〒 − TEL受領者氏名万 千 百 十 円万 千 百 十 円※ご記入いただいた個人情報は、当該給付金支給目的以外には利用いたしません。※請求金額欄の訂正はできません。フリガナ万 千 百 十 円請求者氏名銀 行信用金庫信用組合上記の給付金を請求します。公益財団法人足立区勤労福祉サービスセンター 宛請求者氏名37委 任 状領 収 書振 込 依 頼 書領 収 書給付金請求書
元のページ ../index.html#39