6請求者円ー6円円銀行振込6 子（ ）1010212345※（日中連絡のつく電話番号 を記入・どちらかに○印）必ず自署でお願いします。（ゴム印等不可）本・支店名本店・支店フリガナ口座名義「ゆう」からの問合せ先−２−１回 １,０００円（１会員 家族を含め２回まで）補助金額対象期間請求期間請求方法対象者会員本人と家族登録している家族（実父母・配偶者・パートナー・子）※銀行振込のみです。※本人負担額1,000円以上の場合に適用。 窓口にご提出いただく場合も振込となります。１０月１日（火）〜令和７年１月３１日（金）の間にインフルエンザ予防接種を受けたもの１０月１０日（木）〜令和７年２月２８日（金） 【予算が無くなり次第終了】〇右ページ（P3）にある「インフルエンザ 予防接種 補助金請求書」に必要事項を 記入し、必要書類を添付の上ご郵送・ま たは 窓口にご提出ください。 （「補助金請求書」は ホームページ の「各種請求書」からもダウンロードで きます。〇銀行振込の情報は漏れなく記入願います。まだ”ゆう”に入会していない事業所が入会される場合には、入会金や最大６カ月分の会費が無料になる「新規事業所入会キャンペーン」実施中！※２回分の場合は２,０００円本人（ ）令和 年 月 日令和 年 月 日アダチユウタロウご紹介いただいた事業所が新たに入会した場合、入会一人につき1,000円分の記念品を差し上げます。※「利用ガイドゆう2024・2025」P51の紹介カードをご利用ください。(☎) (携帯・自宅・勤務先)銀 行信用金庫信用組合金融機関名口座番号普通・当座接種者氏名（続柄）請求金額会員番号氏 名令和 年 月 日予防接種日支払金額(医療機関への支払額)上記金額を下記口座に振込んでください。令和 年 月 日請求者氏名インフルエンザ予防接種 補助金請求書￥ 足立 勇太郎1010４,０００振 込 依 頼 書０ ００足立 勇太郎03-6812-0871足立 優作6４,０００千住足立 勇太郎12345671111234111足立 勇太郎請求書は右ページ（P3）をご利用下さい。（コピーして使用ください）記入見本インフルエンザ予防接種費用の一部を助成します！お電話いただければ、「会員拡大キャンペーン」手続き書類をお送りします。問合せ先 TEL03-6812-0871 FAX03-3881-8052現在、 に加入されている事業所で令和７年３月31日㈪までに追加入会していただくと入会金が無料になります“ ”窓口でもお手続きできます！会員拡大キャンペーン
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