円請求者ー円円銀行振込 −７−金融機関名口座番号普通・当座銀 行信用金庫信用組合本・支店名フリガナ口座名義必ず自署でお願いします。（ゴム印等不可）本店・支店※２回分の場合は２,０００円令和 年 月 日（ ）上記金額を下記口座に振込んでください。令和 年 月 日（ ）令和 年 月 日請求者氏名※（日中連絡のつく電話番号 を記入・どちらかに○印）医療機関発行の領収書（下記記載のあるもの）（コピー可）①予防接種を受けた会員または家族の氏名（フルネーム）②予防接種日 ③インフルエンザ予防接種の記載があること。④支払額 ⑤予防接種をした医療機関名(☎) (携帯・自宅・勤務先)「ゆう」からの問合せ先㊟領収書の記載が「予防接種」のみや「その他」と記載されている場合は、領収書と一緒に「インフルエンザ予防接種と記載のある診療明細書」（写し）または「インフルエンザ予防接種済証」（写し）が必要です。令和 年 月 日請求金額会員番号氏 名接種者氏名（続柄）予防接種日支払金額(医療機関への支払額)添付書類：振 込 依 頼 書インフルエンザ予防接種 補助金請求書０ ００￥
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