6請求者円ー6円円銀行振込6 212345※（日中連絡のつく電話番号 を記入・どちらかに○印）必ず自署でお願いします。（ゴム印等不可）本・支店名本店・支店フリガナ口座名義「ゆう」からの問合せ先医療機関発行の領収書（下記記載のあるもの）（コピー可）①予防接種を受けた会員または家族の氏名（フルネーム）②予防接種日 ③インフルエンザ予防接種の記載があること。④支払額 ⑤予防接種をした医療機関名㊟領収書の記載が「予防接種」のみや「その他」と記載されている場合は、領収書と一緒に「インフルエンザ予防接種と記載のある診療明細書」（写し）または「インフルエンザ予防接種済証」（写し）が必要です。補助金額対象期間請求期間請求方法対象者会員本人と家族登録している家族（実父母・配偶者・パートナー・子）※銀行振込のみです。※本人負担額1,000円以上の場合に適用。 窓口にご提出いただく場合も振込となります。１０月１日（火）〜令和７年１月３１日（金）の間にインフルエンザ予防接種を受けたもの１０月１０日（木）〜令和７年２月２８日（金） 【予算が無くなり次第終了】〇右ページ（P7）にある「インフルエンザ 予防接種 補助金請求書」に必要事項を 記入し、必要書類を添付の上ご郵送・ま たは 窓口にご提出ください。 （「補助金請求書」は ホームページ の「各種請求書」からもダウンロードで きるようにします。詳しくは ホーム ページのお知らせに掲載します。） ・「銀行振込先」は金融機関名、口座番号、 口座名義人、フリガナを漏れなく記入願 います。・銀行振込の請求者氏名は必ず自署で会員 ご本人のお名前をご記入ください。 では、会員の皆様に給付金（二十歳・結婚（パートナーシップ宣誓を含む）・出産・入学・還暦）、見舞金（入院・障害・住宅災害）、死亡弔慰金（家族・本人）などをお支払いしております。〇会員となった日から３１日目以降に発生した事由について、事由が発生した日から６カ月以内にご 請求ください。〇今年度の小中学校入学祝金は、９月３０日（月）までにご請求ください。〇給付金事由の発生した日現在、満７５歳以上の方は、入院見舞金・障害見舞金・本人死亡弔慰金の 支給対象に該当しません。〇請求方法、添付書類などの詳細は「利用ガイド ２０２４・２０２５」P３２〜P３７をご覧く ださい。令和６年１０月１日（火）から郵便料金が変更になります。料金不足による差額負担分の郵便料金は では負担いたしかねます。専用ハガキや申請書などを郵送される際は、ご留意ください１回 １,０００円（１会員 家族を含め２回まで）● 給付金の請求を忘れていませんか？● 郵便料金変更のお知らせ※郵便局ホームページより抜粋。詳細は郵便局ホームページにてご確認ください。9/30まで８４円９４円６３円25ｇまで50ｇまで種 類定型郵便局通常はがき−６−※２回分の場合は２,０００円本人（ ）令和 年 月 日子（ ）1010４,０００令和 年 月 日アダチユウタロウ(☎) (携帯・自宅・勤務先)銀 行信用金庫信用組合金融機関名口座番号普通・当座接種者氏名（続柄）添付書類：請求金額会員番号氏 名予防接種日令和 年 月 日支払金額(医療機関への支払額)上記金額を下記口座に振込んでください。令和 年 月 日請求者氏名インフルエンザ予防接種 補助金請求書￥ 足立 勇太郎振 込 依 頼 書０ ００10/1以降１１０円８５円足立 勇太郎03-6812-0871足立 優作6足立 勇太郎11112341010４,０００1234567111足立 勇太郎千住請求書は右ページ（P7）をご利用下さい。（コピーして使用ください）記入見本InformationInformationインフルエンザ予防接種費用の一部を助成します！
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