Fromゆう202404

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申込代表者申込代表者は、受診者の中から選んでください。（（№例１２３４５６７８９「　　 」 ＦＡＸ番号　０３（３８８１）８０５２−11−とくてん（申込み受付の確認は、営業日の９時〜１７時の間にTEL:03（6812）0871にて承ります。）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　送信日：令和　　　年　　　月　　　日公益財団法人足立区勤労福祉サービスセンターあて日中連絡のつく電話番号※申込区分は会員・家族・関係者に、コース名はＡ・Ｂ・Ｃに○をご記入ください。会　員　番　号事　業　所　名会　員　氏　名請求書送付先（どちらかに○印）（自宅・勤務先・携帯）会員番号受診者氏名フリガナ00000-0001足立　太郎アダチ タロウ昭平昭平昭平昭平昭平昭平昭平昭平昭平昭平昭平昭平昭平101112●　健診の事前問診票及び健診結果については、委託医療機関から直接、申込代表者あてに送付されます。●　健診料金の請求書は申込代表者あて、「　　」から送付いたします。●　関係者だけの申し込みはできません｡ご注意ください。生年月日45・10・10性別申込区分男・女会員・家族・関係者男・女会員・家族・関係者男・女会員・家族・関係者男・女会員・家族・関係者男・女会員・家族・関係者男・女会員・家族・関係者男・女会員・家族・関係者男・女会員・家族・関係者男・女会員・家族・関係者男・女会員・家族・関係者男・女会員・家族・関係者男・女会員・家族・関係者男・女会員・家族・関係者コース名Ａ ・ Ｂ ・ ＣＡ ・ Ｂ ・ ＣＡ ・ Ｂ ・ ＣＡ ・ Ｂ ・ ＣＡ ・ Ｂ ・ ＣＡ ・ Ｂ ・ ＣＡ ・ Ｂ ・ ＣＡ ・ Ｂ ・ ＣＡ ・ Ｂ ・ ＣＡ ・ Ｂ ・ ＣＡ ・ Ｂ ・ ＣＡ ・ Ｂ ・ ＣＡ ・ Ｂ ・ Ｃ自宅 ・ 勤務先６月９日（日）　足立区勤労福祉会館開催分日曜健診郵送&ＦＡＸ専用申込書